Вколоченный перелом зуба: признаки вывиха и тактика лечения

Травма зуба редко приходит “вовремя”. Чаще она случается в самый неудобный момент: на тренировке, на лестнице, во время игры с ребёнком, после падения на улице или даже из-за неожиданного удара локтем. И если зуб при этом не выпал, многие сначала успокаиваются. Но вколоченная травма как раз из тех ситуаций, где внешний вид может обмануть: зуб остаётся в лунке, но уходит глубже, меняет высоту, нарушает прикус и нередко скрывает под собой куда более серьёзное повреждение, чем кажется на первый взгляд.

Вколоченный перелом зуба — это не только вопрос эстетики. Это всегда история про риск для пульпы, связочного аппарата, корня, кости и соседних зубов. Иногда пациент замечает лишь, что зуб стал короче, а иногда вообще не может сразу понять, что именно произошло. Именно поэтому после удара по зубам так важно не ориентироваться на “больно — не больно”, а оценивать ситуацию профессионально и без промедления. По данным рекомендаций IADT по травме зубов, сроки и тактика лечения напрямую влияют на прогноз сохранения зуба [1].

В этой статье разберём, как выглядит вколоченный перелом, чем он отличается от вывиха, какие признаки должны насторожить, как проходит диагностика, почему нельзя тянуть с визитом к врачу и что обычно делает стоматолог на разных этапах лечения. Отдельно поговорим о том, какие осложнения могут возникнуть позже, даже если в первые дни всё кажется относительно благополучным.

Вколоченный перелом зуба: что это такое и почему он опасен

Если говорить простыми словами, вколоченный перелом зуба — это травматическое внедрение зуба в альвеолярную кость. Зуб не покидает лунку, как при полном вывихе, а словно “вдавливается” внутрь. В результате коронка становится заметно короче, а иногда часть зуба и вовсе перестаёт быть видна над десной. В стоматологической травматологии это состояние часто относят к тяжёлым повреждениям, потому что страдают не только твёрдые ткани зуба, но и связочный аппарат, кость и, нередко, сосудисто-нервный пучок внутри корневой системы [2].

Коварство такой травмы заключается в том, что внешняя картина не всегда отражает реальный объём повреждений. Зуб может выглядеть лишь слегка смещённым, но внутри уже происходят процессы, которые позже приведут к некрозу пульпы, воспалению периапикальных тканей или резорбции корня. В подобных случаях особенно важна точная диагностика, а не выжидательная позиция.

Есть ещё один нюанс: у детей и подростков вколоченные травмы встречаются чаще, чем у взрослых, и это связано с особенностями строения костной ткани и незавершённым формированием корней. Но и у взрослых подобные повреждения вовсе не редкость — особенно после падений, спортивных столкновений и дорожно-транспортных происшествий.

Что происходит	Как это проявляется	Почему это важно
Зуб смещается вглубь лунки	Коронка становится короче	Это главный визуальный признак травмы
Повреждается периодонтальная связка	Боль при накусывании, дискомфорт	Нарушается фиксация зуба в кости
Страдает пульпа	Позже возможны потемнение и некроз	Определяет необходимость эндодонтического лечения
Может быть повреждён корень	Иногда внешне не заметно	Влияет на прогноз сохранения зуба
Травмируются кость и десна	Отёк, кровоточивость, боль	Требуется контроль за заживлением
Нарушается прикус	Зубы смыкаются иначе	Неправильное смыкание может усиливать травму
Возможно сочетанное повреждение	Страдают соседние зубы	Нужна оценка всей зоны травмы
Ухудшается кровоснабжение	Симптомы могут появиться позже	Нужны повторные осмотры
Есть риск скрытых осложнений	Боль может быть умеренной или отсутствовать	Отсутствие боли не исключает серьёзной травмы
Травма может сочетаться с переломом альвеолы	Подвижность, болезненность челюсти	Тактика лечения меняется

Важно помнить: речь идёт не только о “впечатлении” от травмы, а о реальной угрозе для жизни зуба. Как подчёркивается в клинических рекомендациях и учебниках по стоматологической травматологии, исход во многом зависит от глубины смещения, степени зрелости корня и качества последующего наблюдения [3].

Чем вколоченный перелом отличается от вывиха и ушиба зуба

Пациенты часто путают вколоченный перелом с другими травмами зуба, и это понятно: неприятные ощущения, кровь, изменение прикуса и тревога выглядят похоже в любой острой ситуации. Но лечение при разных повреждениях отличается, поэтому важно понимать разницу.

При вывихе зуб обычно смещается в сторону или частично выходит из лунки. Он нередко становится подвижным и может “шевелиться” при прикосновении.

При ушибе зуб внешне остаётся на месте, но болит при накусывании или постукивании, иногда реагирует на холодное и горячее.

При вколоченном переломе зуб уходит глубже в кость, из-за чего коронка становится короче, а линия зубного ряда нарушается. Это самый характерный визуальный ориентир.

Иногда одна травма маскирует другую: например, внешне видно только укорочение зуба, а на снимке обнаруживаются ещё и трещина корня, перелом стенки лунки или смещение соседних зубов. Поэтому самостоятельная диагностика здесь ненадёжна.

Основные отличия в практическом смысле

• при вколоченной травме зуб как будто “проваливается” внутрь;
• при вывихе он чаще становится подвижным и меняет направление;
• при ушибе внешний контур зуба обычно сохранён;
• при вколочении часто нарушается прикус;
• при сильном смещении необходим рентген или КТ;
• последствия могут проявиться не сразу;
• дети переносят такие травмы особенно часто;
• пострадавший зуб может изменить цвет через несколько недель или месяцев;
• прогноз зависит от своевременности помощи;
• возможны повреждения не только зуба, но и кости.

Емельянова Кристина: Я всегда прошу не оценивать травму только по боли. Иногда зуб почти не болит, но уже есть серьёзное повреждение периодонта или корня. В таких случаях снимок важнее любых субъективных ощущений.

Почему нельзя откладывать визит к стоматологу

После удара по зубам многие ждут “до завтра”, надеясь, что боль уменьшится, отёк спадёт, а зуб сам встанет на место. Увы, при вколоченных повреждениях такая тактика может стоить зуба. Чем дольше зуб находится в патологическом положении, тем сложнее потом восстановить нормальную анатомию и тем выше риск осложнений.

В ранние сроки стоматолог может оценить глубину вколачивания, определить, есть ли перелом корня или стенки лунки, проверить состояние десны и прикуса. Позже часть этих признаков может “смазаться”, а некоторые проблемы станут заметны только тогда, когда начнёт развиваться воспаление. Международные рекомендации IADT отдельно подчёркивают необходимость раннего осмотра и последующего наблюдения в динамике [1].

Откладывание визита опасно ещё и тем, что пациенты нередко начинают действовать самостоятельно: прикладывают тепло, пытаются сместить зуб обратно, полоскают рот агрессивными растворами или вообще не дают челюсти покоя, но при этом не фиксируют зуб и не контролируют состояние. В стоматологии травма — это всегда случай, где “подождать” хуже, чем обратиться сразу.

Если зуб после удара стал короче, нарушился прикус или появились кровоточивость и отёк, осмотр нужен в тот же день. Даже при умеренных жалобах скрытые осложнения могут развиваться уже в первые часы.

Как распознать вколоченный перелом зуба

У вколоченной травмы есть несколько характерных признаков, и большинство из них можно заметить без специального оборудования. Однако важно не пытаться ставить диагноз самостоятельно — задача пациента состоит в том, чтобы вовремя заподозрить проблему и попасть к врачу.

Наиболее частые признаки

1. Укорочение коронки. Зуб выглядит ниже соседних и словно “ушёл” в десну.
2. Нарушение линии зубного ряда. Ровная дуга становится “ступенчатой”.
3. Боль при накусывании. Особенно заметна при смыкании челюстей.
4. Чувство давления в зубе. Пациенты описывают его как распирание или “расклинивание”.
5. Кровоточивость и отёк десны. Возникают не всегда, но встречаются часто.
6. Нарушение прикуса. Зубы смыкаются не так, как обычно.
7. Изменение чувствительности. Может появляться реакция на холодное или горячее.
8. Болезненность при касании. Зуб неприятно ощущается даже при лёгком контакте.
9. Подвижность соседних зубов. Это может говорить о травме кости.
10. Повреждение слизистой. Ссадины, надрывы, кровоподтёки тоже важны для оценки.

Признак	Что может означать	Когда особенно настораживает
Зуб стал короче	Вколочение в лунку	Если разница заметна сразу после удара
Боль при накусывании	Повреждение периодонта или кости	Если боль усиливается каждый час
Кровь из десны	Травма мягких тканей	Если кровотечение не останавливается
Отёк	Воспалительная реакция	Если он нарастает в течение суток
Прикус стал “неправильным”	Смещение зуба в лунке	Если рот закрывается с трудом
Зуб не болит	Травма всё равно возможна	Боль не исключает и не подтверждает диагноз
Зуб изменил цвет позже	Некроз пульпы	Если появляется серый или тёмный оттенок
Онемение губы	Более серьёзное повреждение	Требуется срочная оценка челюстно-лицевой зоны
Трудно открыть рот	Отёк или сопутствующая травма	Если ограничение усиливается
Подвижность соседних зубов	Возможен перелом альвеолы	Проверка нужна безотлагательно

Иногда пациент замечает только то, что “зуб стал непривычным”. Эта формулировка на самом деле очень полезна: после травмы зубы действительно могут ощущаться иначе даже без сильной боли. Если интуитивно кажется, что что-то не так, лучше не ждать.

Емельянова Кристина: Я часто вижу, что пациенты приходят не из-за боли, а потому что им “не нравится, как смыкаются зубы”. И это правильный повод для визита. Неправильный прикус после травмы — это не мелочь, а один из самых честных маркеров смещения.

Как врач ставит диагноз

Диагностика начинается с клинического осмотра, но никогда не заканчивается им. Для понимания картины врач должен оценить не только зуб, но и всю зону травмы. Это особенно важно, потому что вколоченная травма нередко сочетается с переломом альвеолярного отростка, повреждением соседних зубов и скрытым переломом корня.

Что делает стоматолог на приёме

• осматривает форму и положение зуба;
• оценивает высоту коронки по сравнению с соседними зубами;
• проверяет наличие кровоточивости и отёка;
• смотрит, как смыкаются зубы;
• определяет степень подвижности;
• пальпирует десну и область кости;
• выясняет механизм травмы;
• оценивает реакцию на холод, тепло и перкуссию;
• проверяет соседние зубы;
• назначает рентгенологическое исследование.

Сбор анамнеза при травме очень важен. Врач уточняет, когда именно произошёл удар, было ли кровотечение, терял ли пациент сознание, не было ли тошноты, рвоты или подозрения на сотрясение мозга. Иногда стоматологическая травма идёт рядом с общей травмой головы, и это нужно обязательно учитывать.

Рентген и компьютерная томография

Обычный прицельный снимок или рентгеновский контроль помогает увидеть положение корня, характер смещения и возможный перелом. Если картина неясна, может потребоваться КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография. Она даёт более точное представление о глубине вколочения, повреждении костной ткани и наличии скрытых трещин [4].

В некоторых случаях КЛКТ помогает определить, насколько опасно дальнейшее ожидание и нужна ли репозиция немедленно. Это особенно важно при сложных повреждениях у детей и подростков, когда анатомия меняется очень быстро.

Метод диагностики	Что показывает	Когда особенно полезен	Ограничения
Осмотр	Высоту коронки, отёк, кровоточивость	Всегда на первом этапе	Не видит скрытые переломы
Пальпация	Болезненность, плотность тканей	При подозрении на травму кости	Субъективность оценки
Проверка прикуса	Нарушение смыкания	При укорочении зуба	Не определяет глубину вколачивания
Перкуссия	Реакцию зуба на постукивание	При боли и подозрении на воспаление	Не всегда информативна сразу после травмы
Прицельный рентген	Положение корня и лунки	При любой вколоченной травме	Ограниченная детализация
Панорамный снимок	Общую картину челюстей	Если травмировано несколько зубов	Меньшая точность по отдельному зубу
КЛКТ	Трёхмерное изображение	При сложных и спорных случаях	Дозовая нагрузка выше, чем у обычного снимка
Динамическое наблюдение	Изменения со временем	Для контроля жизнеспособности зуба	Требует дисциплины пациента
Тесты жизнеспособности пульпы	Реакцию нервных волокон	Позже, а не в первые минуты	Могут быть ложноотрицательными
Сравнение с контралатеральным зубом	Нарушение симметрии	Практически всегда	Не заменяет инструментальную диагностику

По данным клинических обзоров и учебных руководств, оценка жизнеспособности пульпы после травмы требует времени: ранние тесты могут не отражать реальное состояние из-за временного нарушения нервной проводимости [5]. Именно поэтому один “нормальный” результат в первые дни не даёт полной уверенности.

Как лечат вколоченный перелом зуба

Тактика зависит от того, насколько глубоко зуб вколочен, сформирован ли корень, есть ли перелом корня, в каком состоянии десна и костная ткань. У детей и у взрослых лечение может отличаться, а решения принимают индивидуально.

Основные варианты лечения

1. Наблюдение. Возможно при небольшом смещении и благоприятной клинической картине.
2. Самостоятельная репозиция под контролем врача. Иногда зуб может частично выйти в правильное положение без активного вмешательства.
3. Активная репозиция. Возврат зуба в анатомическое положение в стоматологическом кресле.
4. Шинирование. Фиксация зуба для стабилизации и заживления.
5. Эндодонтическое лечение. Нужно при некрозе или высоком риске гибели пульпы.
6. Удаление зуба. Крайний вариант, если сохранить зуб невозможно.

В ряде случаев особенно у незрелых постоянных зубов допустима выжидательная тактика: у таких зубов есть потенциал для частичного самопроизвольного прорезывания. Но это возможно не всегда и только под контролем врача. При выраженном смещении, наоборот, ждать опасно — чем дольше зуб находится в кости в неправильном положении, тем хуже прогноз.

Когда проводится репозиция

Репозиция — это возвращение зуба в его правильное анатомическое положение. Процедура проводится с обезболиванием и требует аккуратности. Врач должен учитывать состояние корня, направление смещения и возможность дополнительной травмы тканей.

После репозиции, как правило, необходима стабилизация. Это уменьшает риск повторного смещения и помогает тканям адаптироваться. В зависимости от клинической ситуации используется шинирование на гибкой основе или другой вариант фиксации. Сроки определяются индивидуально.

Емельянова Кристина: Если зуб подлежит репозиции, я всегда объясняю пациенту: цель не просто “вернуть его на место”, а создать условия, при которых он сможет прижиться и остаться функциональным. У травмированного зуба очень хрупкий период, и перегрузка в это время особенно вредна.

Когда нужно лечить каналы

Если есть признаки повреждения пульпы или она с высокой вероятностью погибнет, врач может рекомендовать лечение корневых каналов. Это особенно актуально при сформированных постоянных зубах, когда сосудисто-нервный пучок уже меньше способен к восстановлению после тяжёлой травмы [3].

Эндодонтическое лечение может проводиться не сразу, а после периода наблюдения, если врач видит смысл дождаться реакции тканей. Но при явных признаках некроза откладывать нельзя. Потемнение зуба, болезненность, признаки инфекции и рентгенологические изменения — всё это аргументы в пользу лечения каналов.

Когда зуб удаляют

Удаление рассматривается как крайняя мера. Оно может понадобиться при тяжёлом разрушении корня, невозможности стабилизировать зуб, выраженном воспалении или неблагоприятном прогнозе. Иногда зуб невозможно сохранить из-за сопутствующего перелома или значительного разрушения опорных тканей.

Решение о удалении принимают после полноценной диагностики, а не на глаз. Даже если зуб выглядит “безнадёжно”, иногда его можно спасти. И наоборот: внешне целый зуб может уже иметь серьёзное внутреннее повреждение.

Как проходит лечение поэтапно

Острая травма редко решается за один визит. Обычно врач выстраивает лечение по этапам: сначала устраняет угрозу, затем фиксирует зуб, потом контролирует заживление и при необходимости вмешивается повторно.

Первый этап: обезболивание и восстановление анатомии

Если нужно вправление, сначала обеспечивается анестезия. Это позволяет уменьшить боль и не усиливать травму дополнительными движениями. После этого врач аккуратно восстанавливает положение зуба, если это показано клинически.

При выраженном отёке, кровоточивости или подозрении на сопутствующие повреждения тактика может быть более осторожной. Иногда важно сначала провести диагностику, а уже потом решать, как именно вмешиваться.

Второй этап: фиксация

Фиксация зуба помогает удержать его в правильном положении и снизить микродвижения, которые мешают заживлению. Шинирование обычно нужно временно, но срок зависит от вида травмы и состояния окружающих тканей.

В этот период особенно важны аккуратная гигиена и отказ от нагрузки на травмированный участок. Даже “проверить, как стало” лишним накусыванием — плохая идея.

Третий этап: контроль и наблюдение

После острого лечения пациент приходит на контрольные осмотры. Врач проверяет, не изменился ли цвет зуба, нет ли боли, нет ли признаков воспаления или некроза, сохраняется ли правильный прикус. Иногда наблюдение продолжается несколько месяцев и даже дольше.

В литературе по травматологии зубов подчёркивается, что именно контроль в динамике помогает вовремя заметить резорбцию корня и посттравматические изменения пульпы [2].

Восстановление после травмы: что нужно делать дома

Домашний этап ничуть не менее важен, чем визит к стоматологу. Именно в этот период пациент может как помочь заживлению, так и случайно всё испортить.

Что полезно соблюдать

• есть мягкую, не слишком горячую пищу;
• не жевать на травмированной стороне;
• чистить зубы аккуратно, без агрессивного давления;
• соблюдать все назначения врача;
• приходить на контроль в срок;
• отслеживать цвет зуба и ощущения при накусывании;
• не использовать сомнительные “народные” методы;
• не греть область травмы без назначения;
• не пытаться самостоятельно сместить зуб;
• не пропускать даже лёгкие симптомы ухудшения.

Если врач назначил антисептические полоскания, обезболивание или другую схему ухода, важно соблюдать её строго по инструкции. Самовольное увеличение дозировки или частоты процедур пользы не принесёт.

Чего делать не стоит

1. Не прикладывать тепло в первые часы после травмы.
2. Не пытаться “вправить” зуб руками или подручными предметами.
3. Не грызть твёрдую пищу и не проверять зуб на прочность.
4. Не игнорировать изменение цвета зуба.
5. Не откладывать контрольный снимок, если его назначили.
6. Не рассчитывать только на отсутствие боли.
7. Не использовать спиртовые растворы для полоскания.

Возможные осложнения

Даже при грамотном лечении травма может оставить последствия. Вопрос обычно не в том, будут ли осложнения, а в том, удастся ли их вовремя заметить и ограничить. Здесь важна дисциплина и пациента, и врача.

Наиболее значимые осложнения

Осложнение	Как проявляется	Чем опасно	Что обычно делает врач
Некроз пульпы	Потемнение, снижение реакции зуба	Источник инфекции	Эндодонтическое лечение
Резорбция корня	Часто выявляется на снимке	Утрата устойчивости зуба	Наблюдение, лечение каналов, иногда удаление
Периапикальное воспаление	Боль, дискомфорт, изменения на рентгене	Хронический очаг инфекции	Лечение каналов
Изменение цвета зуба	Серый, тёмный или желтоватый оттенок	Может указывать на гибель пульпы	Диагностика и оценка жизнеспособности
Боль при жевании	Дискомфорт при нагрузке	Нарушает функцию	Коррекция прикуса, контроль
Анкилоз	Зуб “сливается” с костью	Нарушает рост и положение зуба	Длительное наблюдение, иногда удаление
Повторное смещение	Возвращается неправильное положение	Ухудшает заживление	Повторная фиксация
Поражение соседних зубов	Болезненность, чувствительность	Расширяет объём травмы	Комплексная диагностика
Альвеолярный перелом	Подвижность участка челюсти	Нужна более серьёзная тактика	Шинирование, наблюдение, иногда хирургия
Вторичное воспаление десны	Отёк, покраснение, кровоточивость	Мешает заживлению	Гигиеническая коррекция и лечение

Не все осложнения развиваются сразу. Некоторые становятся видны через недели или месяцы. Именно поэтому контрольные визиты после травмы — это не формальность, а часть лечения. В обзорах по травме зубов подчёркивается, что повторные оценки особенно важны у детей, подростков и пациентов с незавершённым формированием корней [1], [5].

От чего зависит прогноз

Прогноз при вколоченной травме складывается из нескольких факторов. Иногда зуб удаётся сохранить без серьёзных последствий. Иногда даже при ранней помощи развиваются осложнения. И здесь важно понимать: прогноз — это не приговор, а оценка вероятности различных исходов.

Факторы, улучшающие прогноз

• раннее обращение за помощью;
• небольшая глубина вколачивания;
• отсутствие перелома корня;
• сохранённая жизнеспособность пульпы;
• хорошая фиксация зуба;
• регулярные контрольные осмотры;
• соблюдение рекомендаций дома;
• отсутствие выраженного повреждения кости;
• правильно выбранная тактика лечения;
• своевременное эндодонтическое вмешательство при показаниях.

Факторы, ухудшающие прогноз

1. позднее обращение к стоматологу;
2. значительное смещение зуба;
3. высокая вероятность некроза пульпы;
4. перелом корня;
5. сопутствующий альвеолярный перелом;
6. отсутствие контроля в динамике;
7. самостоятельные попытки лечения;
8. повторные травмы в период заживления;
9. несоблюдение щадящего режима;
10. выраженное воспаление окружающих тканей.

Емельянова Кристина: Хороший прогноз при травме почти всегда связан не с “удачей”, а с последовательностью действий: быстро пришли, сделали снимок, зафиксировали, пришли на контроль. Именно эта цепочка чаще всего и сохраняет зуб.

Что важно помнить родителям

У детей вколоченная травма зубов встречается особенно часто, и родителям бывает трудно понять, насколько ситуация серьёзна. Иногда молочный зуб или постоянный зуб после удара не болит слишком сильно, ребёнок быстро успокаивается, и кажется, что можно обойтись без врача. Но это рискованная стратегия.

Если пострадал молочный зуб, тактика может отличаться от лечения постоянного. В некоторых случаях вопрос решается более осторожно, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба. Если травмирован постоянный зуб, особенно с незавершённым формированием корня, важно как можно раньше показать ребёнка стоматологу-травматологу.

Родителям стоит обратить внимание на:

• укорочение зуба после падения;
• кровь из десны;
• отказ ребёнка от еды;
• жалобы на боль при жевании;
• изменение положения зуба;
• потемнение зуба в дальнейшем;
• необычную подвижность зуба;
• припухлость губы или десны.

В детской стоматологии особенно ценится ранняя диагностика, потому что тканям ещё свойственен определённый регенераторный потенциал. Но он работает только тогда, когда помощь оказана своевременно.

Заключение

Вколоченный перелом зуба — это травма, которую легко недооценить в первые минуты и очень трудно исправлять, если затянуть с помощью. Зуб не выпадает, поэтому создаётся ложное впечатление, что всё не так уж плохо. Но именно внутреннее смещение в лунку, повреждение связочного аппарата, риск перелома корня и угроза для пульпы делают эту ситуацию значимой и требующей профессиональной оценки.

Правильная тактика включает осмотр, снимок, анализ прикуса, оценку состояния соседних зубов и, при необходимости, репозицию, шинирование или эндодонтическое лечение. Нередко требуется и длительное наблюдение, потому что осложнения могут проявиться позже, даже если сразу после травмы зуб кажется “живым” и относительно спокойным.

Главный вывод простой: при изменении высоты зуба, боли после удара, нарушении прикуса или кровоточивости десны не нужно ждать. Чем раньше стоматолог увидит травму, тем выше шанс сохранить зуб и избежать тяжёлых последствий.

Источники

1. International Association of Dental Traumatology (IADT) Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries — https://www.iadt-dentaltrauma.org/guidelines-and-resources.html
2. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth — https://www.wiley.com/en-us/Textbook+and+Color+Atlas+of+Traumatic+Injuries+to+the+Teeth%2C+5th+Edition-p-9781119167051
3. American Association of Endodontists. The Management of Traumatic Dental Injuries — https://www.aae.org/specialty/clinical-resources/trauma-guidelines/
4. European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.12576
5. StatPearls. Dental Emergencies / Dental Trauma — https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK589664/
6. Manual of Endodontics / Cohen’s Pathways of the Pulp — https://www.elsevier.com/books/pathways-of-the-pulp/cohen/978-0-323-67309-8